Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan
yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang
dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta
banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan
penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi
dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan ratarata
49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga
dilakukan penelitian ini.
Tujuan Penelitian: Mengetahui tentang kualitas dokumentasi di Paviliun
Vinolia dan Ruang Dahlia IRNA RSUD Kota Yogyakarta.
Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental
dengan pendekatan evaluasi yaitu dengan observasi berkas rekam medik
pasien Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta.
Penentuan sampel penelitian ini adalah total sampling.
Hasil penelitian: Diperoleh kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan
Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta sudah baik dengan prosentase ratarata
aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan
64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan
keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas
dokumentasinya adalah 79,70%.
Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Kualitas
